Har du også svært ved at finde rundt i TCA, SSRI og SNRI? Så læs med her i antidepressivernes ABC.

Af Bodil Andersen, Privatpraktiserende speciallæge i psykiatri

Hvad sker der i hjernen?

For at kunne forklare effekten af antidepressiv medicin, er jeg nødt til at bruge lidt tid på at indføre læseren, i hvad depression er for en størrelse- rent biologisk. Altså hvad er de neurobiologiske forhold, der er ansvarlige for at depression opstår, og hvad forstår man egentlig ved diagnosen depression?

En forstyrrelse på molekylært plan

Depression er et syndrom- en samling af markante symptomer, der optræder samlet i større eller mindre omfang. Disse symptomer skyldes forstyrrelser i hjernens integration og koordination af forskellige hjernecentres funktioner. Årsagen til forstyrrelserne er ikke endelig fastlagt. Man har tidligere ment, at der var tale om et underskud af signalstoffer, senere at der var tale om defekt af eller mangel på modtagerstederne/ receptorerne for signalstofmolekylerne. I dag hælder man til, at der er tale om en forstyrrelse på cellulært/molekylært plan. Ved hjælp af moderne billeddannende teknikker kan man se, at blodgennemstrømningen og stofskiftet i visse dele af hjernen, især pandelapperne og hippocampus, ændrer sig hos hos depressive. Man kan konstatere, at nogle vitale celler, bl.a i hippocampus, går til grunde, hvorefter der sker skade på nerveledningssystemet.

Hvordan virker antidepressiv medicin?

Virkningen af antidepressiv medicin kan muligvis være at normalisere nerveledningen ved at øge tilgængeligheden af signalstoffer i hjernen. En anden mulig virkning er, at medicinen påvirker hjernens evne til at danne nye celler i stedet for dem, der er gået til grunde. Det kan være forklaringen på, at medicinen ikke virker med det samme: først skal medicinen påvirke et specifikt gen, som så skal medvirke til produktion af et enzym- en vækstfaktor, der skal bevirke dannelse af nye celler.

Medicin skal genskabe balancen i nerveledningssystemet

Ved en depression er ganske mange områder af hjernen berørt. Aktiviteten i disse forskellige hjerneafsnit er påvirket i større eller mindre grad af bl.a. følgende signalstoffer, noradrenalin, serotonin og dopamin. Behandlingen med antidepressiva er et forsøg på at genskabe balancen i nerveledningssystemet.

Nogle antidepressive stoffer påvirker hovedsagelig serotonin, men har dog også virkning på de andre signalstoffer. Det er gruppen af såkaldte SSRI præparater, som er de hyppigst anvendte antidepressiva. Populært sagt virker de ved at effektivisere udnyttelsen af serotonin. Andre præparater påvirker primært signalstoffet  noradrenalin, NRI. Nogle stoffer har indvirkning på både noradrenalin og serotonin- de såkaldte SNRIpræparater. Seneste skud på stammen er præparater, der påvirker melatonin. De "gamle" antidepressive stoffer, TCA , som står for tricycliske antidepressiva, har virkning i større eller mindre grad på serotonin, noradrenalin og dopamin. Andre stoffer, som man anvender i depressionsbehandling, er de stemningsstabiliserende stoffer f.eks lithium og lamotrigin, som har en helt anden virkningsmekanisme og dermed også en anden bivirkningsprofil.

Nyere forskning viser, at antidepressiv medicin øger hjernens plasticitet og stimulerer cellenydannelse bl.a. i hippocampus.

Behandlingen målrettes efter symptomer

Når man indleder behandling med medicin, er det vigtigt at se på, hvilke symtomer, der er de mest fremtrædende, så man kan målrette behandlingen. Man vil almindeligvis starte med et SSRI eller SNRI præparat. Hvis effekten udebliver, vil man forsøge et andet præparat i samme gruppe, da virkningen/bivirkning af stofferne varierer fra person til person. Hvis virkningen udebliver, vil man evt. supplere med en anden type medicin eller forsøge med præparat fra en anden gruppe. f,eks tricyklisk antidepressivum. Hvis virkningen udebliver fuldstændig, skal man først og fremmest overveje, om diagnosen er rigtig. Herefter kan man overveje ECT behandling. ECT behandling foregår i fuld bedøvelse og under indlæggelse.

Fordi der ikke er en "enkel" årsag til depression, er der ikke noget præparat, der er mere rigtigt end andet. Hvert præparat har sin egen profil, hvilket man udnytter i behandlingen, så man kan tilrettelægge en behandlingsstrategi, der er tilpasset den enkelte patient.

Har man en bipolar lidelse, vil man have mest gavn af stemningsstabiliserende medicin, hvoraf de mest anvendte stoffer er litiumsalt og epilepsimidlerne lamotrigin og valproat. Man kan kombinere disse stoffer med antidepressiva samt med antipsykotisk medicin.

Hvem skal have medicin og hvem skal ikke?

Videnskabelige undersøgelser viser, at personer med lettere depressioner har mere gavn af motion, fornuftig kost, stressreduktion, lysterapi og samtaleterapi end af medicin. Er depressionen moderat til alvorlig, får man den bedste effekt af en kombination af medicin og psykoterapi. Hvis depressionen ikke behandles, er der meget stor risiko for tilbagefald og generel forværring af lidelsen. Det er vigtigt at behandle alle symtomer. Typisk kan man slås med restsymptomer som træthed, initiativløshed og koncentrationsbesvær. Det er måske til at leve med, men det er selvfølgelig ikke tilfredsstillende. Desværre tolker man sommetider disse symptomer som medicinbivirkninger og ophører med medicinen, fordi tristheden er væk- med det resultat, at man får et nyt tilbagefald.

Hvor længe skal man tage medicin? 

Det er der ingen fast regel om. Min tommelfingerregel er: Er det første depression fortsætter man med at tage medicin et år efter, at symptomerne er væk. Har man haft to-tre depressioner tidligere, fortsætter man med medicin i ca. fem år. Har man haft flere end tre depressioner, anbefaler jeg livslang behandling med antidepressiv medicin, evt. med stemningsstabiliserende medicin.

Bliver man afhængig af medicinen?

Undertiden kan man opleve ubehag, når man ophører med antidepressiv medicin. Symptomerne kan være overvejende fysiske: svimmelhed, kvalme, hovedpine, "elektriske stød". Der kan også være psykiske symptomer: mere angst eller nedtrykthed. Nogle antidepressive stoffer er sværere at komme ud af end andre. Grunden er ikke egentlig afhængighed, som man ser ved brugen af benzodiazepiner, men at hjernen ved medicinophør omstiller sig til en ny situation. Det varer som regel højst 14 dage, inden hjernen er i balance igen, hvorefter symptomerne forsvinder. Symptomerne kan være meget ubehagelige  og tolkes som et bevis på, at man ikke kan undvære medicinen, men det er ikke tilfældet. For at mindske risiko for ophørssymptomer, anbefaler man langsom udtrapning.

Bivirkninger:

Desværre er der bivirkninger ved stort set al medicin, også ved antidepressiv medicin. Bivirkningerne afspejler, hvor stoffet virker i hjernen.

De hyppigeste bivirkninger er mundtørhed, kvalme, hovedpine, træthed, sved, vægtøgning, søvnforstyrrelser og seksuelle vanskeligheder. Disse bivirkninger er oftest forbigående. Hvis ikke, er det ofte årsagen til, at man ophører med medicinen, hvilket kan have alvorlige følger. Skal man tage medicin i adskillige år, er det selvfølgelig vigtigt at finde en type medicin, man tåler uden voldsomme bivirkninger.

Skift af medicin

Hvis medicinen virker, og bivirkningerne er til at leve med, skal man selvfølgelig ikke skifte præparat. Hvis virkning udebliver, eller der kun er delvis effekt, skal dosis øges, eller et andet præparat afprøves. Sommetider skal man afprøve 2-3 eller flere præparater, inden man finder det bedst egnede. Det er derfor vigtigt, at man er i kontakt med sin læge regelmæssigt i opstartfasen.

Kopimedicin

De fleste antidepressive stoffer findes i generika, altså kopier af et originalt produkt, som er udviklet af et medicinalfirma og afprøvet klinisk. Kopistofferne er ikke identiske med det originale produkt, idet der kan være forskel på tilsætningsstoffer, ligesom Lægemiddelstyrelsen tillader en ret stor variation i bioækvivalens (+/- 20 % i forhold til originalproduktet). Kopipræparaterne indeholder det samme aktive stof, men der kan være variationer i molekylestrukturen, der gør effekten anderledes. Kopipræparaterne er ikke testet i klinikken, hvilket selvfølgelig gør dem meget billige at producere.

Hvis man oplever, at man får tilbagefald efter skift til nyt kopipræparat, skal man henvende sig til sin læge og bede om et andet præparat. Har man oplevet mindst to tilbagefald på to forskellige kopipræparater, kan der søges enkelttilskud til originalpræparatet hos Lægemiddelstyrelsen.

En råkold aften sidst i oktober havde lokalgruppen i Holstebro besøg af læge og akupunktør Max Fogh fra Videbæk.

Vi lærte meget, fik prøvet en masse og havde en dejlig aften, hvor vi hurtigt fik varmen.

Af Ole Thinesen, lokalgruppen Holstebro

Max Fogh er først og fremmest praktiserende læge, men han har en uddannelse som akupunktør, og han gør ofte brug af akupunktur i sin patientbehandling.

Titlen på foredraget, som han indledte aftenen med, var ”Akupunktur på videnskabeligt grundlag”. Som titlen siger, kræver han videnskabelig dokumentation for akupunkturens virkning. Der skal enten foreligge konkrete undersøgelser eller dokumentation i form af en udbredt empirisk praksis.

Evidens og tilstrækkelig empiri finder han for anvendelse af akupunktur på følgende områder:

● Smertebehandling

● Sinuitis (bihulebetændelse)

● Kvalme

● Afhængighedssymptomer/angsttilstande

● Uspecifikke mavesymptomer (irritabel tyktarm)

Akupunktur virker kort fortalt ved, at man indfører en nål i nervebanen så tæt på synapsen som muligt. Herved frigives endorfiner, og det er noget, som bl.a. depressionspatienter har gavn af.

Max Fogh understregede kraftigt, at akupunktur ikke kan bruges alene, det er alene en hjælpeforanstaltning. Derfor kan akupunktur i sig selv ikke helbrede depressioner. Midlet kan ikke kurere. Det kan ikke erstatte almindelige medicinske/psykologiske behandlingsmåder. Men rigtigt anvendt har det markante, positive virkninger.

I sit foredrag omtalte Max Fogh slet ikke depression, og det gjorde en tilhører ham opmærksom på.

Hans svar lød: Der er ingen evidens for akupunktur og depression, men der er tydelig evidens, altså tilstedeværelsen af undersøgelser, for, at akupunktur skaber ro og balance i sindet, den kan fjerne/lindre smerte, den har en dokumenteret positiv virkning på behandling af afhængighed, den er effektiv i behandlingen af angsttilstande og sidst men ikke mindst kan den give en god nattesøvn. Når talen er om depression, er akupunktur altså alene et hjælpemiddel, afsluttede han sit foredrag.

Så lod han bomben sprænge.

Bomben springer

”Nu går I sammen to og to og lægger nåle på hinanden efter mine anvisninger”, sagde han. Det var en udtalelse, der skabte røre i gruppen.

”Er det ikke farligt?” ville nogen vide.

”Jeg har aldrig prøvet det før, hvordan kan jeg så gøre det?” sagde en anden.

Max svarede: ”Det er ikke farligt generelt. Der er visse punkter, man skal holde sig fra. Det er bl.a. punkter på brystkassen. Men de punkter, jeg viser jer, er alle ufarlige at stikke nåle i. Der kan komme lidt blod, men den eneste bivirkning er, at der ikke kommer nogen virkning, fordi du ikke har ramt punktet godt nok.”

De punkter vi fik anvist var, ud over kvalmepunktet, alle seditative, altså punkter med en beroligende effekt. Så gik vi i gang, og der blev lagt nåle til den helt store guldmedalje. Både Max og gruppen kom på hårdt arbejde. Undertegnede fik bl.a. nåle med en stoppet næse, og det hjalp med det samme, andre fik nåle mod spændinger i kroppen, lændesmerter og hovedpine. Til sidst lignede nogle rene hulepindsvin!

Hvad har en stoppet næse og lændesmerter med depression at gøre?

Jeg tror man kan sige det sådan: For en der lider af depressioner, kan smerte være en depressionsudløsende faktor. Derfor vil det altid være godt at fjerne eller dæmpe ydre og indre smerte. Her er akupunktur et fint hjælpemiddel til at skabe ro og balance i sjælen og fjerne/dæmpe fysisk smerte. Og du bliver ikke deprimeret af en smerte, der forsvinder.

Vi havde en god aften, vi lærte meget, vi fik prøvet akupunkturen af, vi kom på hårdt arbejde, og vi morede os med det.

Det i sig selv er et godt middel mod depression.

ODA blander sig i debatten

ODA blander sig gerne i debatten omkring forholdende for personer med ikke-psykotiske lidelser. Det er senest sket i Kristeligt Dagblad, hvor ODA i et debatindlæg stillede skarpt på de 350.000 angst og OCD-ramte danskere, som bliver holdt som gidsler på grund af alenlange forhandlinger mellem Danske Regioner og Dansk Psykolog Forening. Forhandlingerne drejer sig om organisering af de 25 mio. kr. der allerede fra starten af 2010 blev afsat til tilskud til psykologbehandling af angst- og OCD-patienter mellem 18-28 år. I ODA opfordrer vi forhandlingsparterne til at komme ud af starthullerne og få sat udvidelsen af psykologordningen i værk.

Også i Århus Stiftstidende har ODA været på banen som debattør. Der sker fordi Region Midtjylland vil spare 20 mio. kr. på samtaleterapi. I ODA ser vi med bekymring på konsekvenserne for patienter med angst eller lettere depression.  Patienterne lades i stikken og mister reelt set deres eneste håb for samtaleterapi. Det på trods af at netop kognitiv terapi dokumenteret er en effektiv behandlingsform.

ODA forsøger derudover via Det Sociale Netværk at gøre en indsats for, at temaet om en ”Styrket psykiatri” bliver synligt i en kommende folketingsvalgkamp.

Følg ODAs aktiviteter på www.oda.nu

Besøg Café Blom på nettet

ODAs værested på Nørrebro i København har fået en hjemmeside. Her kan du læse om aktiviteter i cafeen, beretninger fra gæsterne, tjekke åbningstider og meget mere. Find den nye hjemmeside på www.oda.nu/blom

ODA er interesseret i dine oplevelser med det kommunale system

Dine oplevelser med det kommunale system tæller, når ODA i løbet af den kommende tid sparker en elektronisk spørgeskemaundersøgelse i gang blandt medlemmer i ODAs tre foreninger. I undersøgelsen spørges bl.a. til de barrierer og vanskeligheder du oplever, når du møder det kommunale system. Hold derfor øje med www.depressionsforeningen.dk og DepressionsForeningens elektronisk nyhedsbrev (får du ikke nyhedsbrevet kan du tilmelde dig på hjemmesiden).

Undersøgelsen gennemføres som et led i et ODA-projekt som fokuserer på at gøre mødet med det kommunale system lettere for ODAs patientgruppe.

Danske Lundbeck er i front med udviklingen af skræddersyet medicin til depressionsramte, der dog ligger 10 år ude i fremtiden. Professor i farmakologi mener dog allerede, man har stor mulighed for at skræddersy den eksisterende behandling af depression.  

Af Camilla Victoria Marcinkowski, journalist 

Det lyder lovende - specielt hvis man hører til de 40 procent, for hvem antidepressiv medicin har ingen eller minimal effekt: Du får taget en blodprøve, som viser, hvilken type depression, du lider af, samt hvilket lægemiddel, der passer til din biologiske profil og dermed overhovedet vil have effekt på din sygdom.

Såkaldt 'skræddersyet medicin' handler om at bruge vores øgede viden om genernes rolle i udviklingen af sygdomme - i alt fra kræft og hjertesygdomme til Parkinson og depression - til at vælge den medicin, der virker bedst på den enkelte patient. Resultatet skulle gerne være bedre behandling, hurtigere effekt, færre bivirkninger - og færre udgifter til samfundet.

Depression halter bagefter

På kræftområdet har skræddersyet medicin allerede betydet, at man i dag ved hjælp af en blodtest kan vise, om en kvinde med brystkræft vil have gavn af en bestemt medicin (Herceptin). Det kræver, at hun har en bestemt genetisk variation, som kan påvises i en blodtest. I modsætning hertil, hører depression og psykiske lidelser generelt til sygdomme, der er sværere at diagnosticere ved hjælp af biologi og gener alene.

Det skyldes ifølge koncernforskningsdirektør i H. Lundbeck, Peter Høngaard Andersen primært to forhold.

- For det første er stadig er debat om, hvorvidt psykiatriske sygdomme overhovedet har noget med biologi at gøre, eller om det beror på ikke-biologiske faktorer, som psykologi og samfundsforhold. For det andet er den biologiske forståelse af hjernesygdomme først for nyligt blevet stor nok til, at man kan forsøge at udvikle skræddersyet medicin mod lidelser som fx depression og skizofreni, fortæller han.

Lundbeck, der er blandt verdens førende indenfor udvikling og salg af medicin til sygdomme i CNS (centralnervesystemet), valgte i efteråret at satse på skræddersyet medicin frem for de nuværende one-size-fits-all medicintyper, som fx antidepressiva. Virksomheden er bl.a. ved at udvikle en blodprøve, der kan afgøre, om en patient har depression, hvilken type depression, der er tale om, samt hvilken medicin, patienten vil have gavn af.

- Kun 60-70 procent af patienter med depression har i dag effekt af deres behandling. Det kan bl.a. skyldes, at depression er en uensartet sygdom, og at visse biologiske typer af depression overhovedet ikke kan behandles med de medicintyper, vi har i dag, siger Peter Høngaard Andersen.

Lundbeck har allerede identificeret en håndfuld gener, hvis aktivitet i blodet giver mistanke om depression.

- Vi er nået til et punkt, hvor vi kan se, at depression har et defineret biologisk fingeraftryk, altså at biologiske processer i kroppen og hjernen ændres, når man får sygdommen, siger han.

Forventningen er, at en blodprøve i fremtiden vil kunne stille diagnosen depression med 90 procents sikkerhed.

10 år frem i tiden

Endnu er Lundbeck ikke klar til at afprøve den nye test i kliniske forsøg. Der går sandsynligvis fem år, før det sker, og dernæst yderligere fem år, inden metoden er færdigudviklet og godkendt. Peter Høngaard Andersen understreger, at teknologien er så kompleks at der aldrig vil blive tale om en hurtig hjemmetest for depression. En psykiatrisk diagnose vil derfor fortsat blive stillet i samspil mellem patient og læge.

- Der bliver tale om en test, som skal analyseres på et laboratorium, men håbet er, at man en gang i fremtiden kan lave en biologisk profil af patienten på baggrund af en blodprøve, som vil kunne hjælpe lægen med at vælge den rigtige behandling til patienten, siger han.

Lundbeck er indtil nu det eneste medicinalselskab i verden, der satser på at udvikle skræddersyet medicin for psykiske sygdomme - også om 10 år vil der være one-size-fits-all medicin på hylderne, siger forskningsdirektøren. Den større viden om biologi og gener betyder dog, at mange patienter vil kunne undgå at skulle afprøve dusinvis af lægemidler - og kombinationer - før de finder noget, der virker.

- Skræddersyet medicin handler også om at finde ud af, hvem der har gavn af de eksisterende lægemidler, siger han.

Fordi der vil gå mindst 10 år, før skræddersyet medicin til depressionsramte lander på apotekernes hylder, er det svært at sætte pris på, hvad behandlingen vil koste. En blodtest vil koste noget, mens nye lægemidler altid koster mere end de gamle. Omvendt er idéen, at patienten - og samfundet som helhed - sparer mange penge og tid på at afprøve lægemidler der ikke virker.

Større grad af individuel behandling
Tænker man lidt bredere end blot på medicin er det allerede muligt i højere grad at individualisere behandlingen af psykiske sygdomme, mener professor på Institut for Farmakologi og Farmakoterapi på Københavns Universitet, Claus Møldrup.

- Det kan sagtens lade sig gøre, uden at det bliver hardcore farmakogenetik (skræddersyet medicin). Det handler fx om kommunikationen omkring et produkt, via sms-services eller iPhone applikationer, samt hvordan man bedst muligt støtter og motiverer patienten til at følge en behandling, siger Claus Møldrup, der ser gode muligheder for at få langt mere ud af de standardiserede lægemidler, vi har i dag, hvis man målretter behandlingen af den enkelte patient.

- Lige gyldigt, hvor godt et lægemiddel virker, nytter det jo ikke noget, hvis patienterne ikke putter det i munden. Så selvom man ved, hvem der har gavn af medicin, har man stadigt brug for at individualisere hele set-up'et omkring behandlingen, fx i forhold til kommunikation og motivation af den enkelte patient, mener Claus Møldrup.

###

BOKS: EU projekt skal sætte gang i udviklingen af skræddersyet medicin mod depression og skizofreni

Et stort EU-projekt 'NEWMEDS – Novel Methods leading to New Medications in Depression and Schizophrenia' bringer Europas førende forskere sammen om at finde bedre behandlinger mod depression og skizofreni. Projektet vil bl.a. fokusere på, hvordan et lægemiddels effekt i kroppen er bestemt af patientens gener, og hvordan man kan man bruge viden om generne til bedre at vælge den rette medicin til den enkelte patient. Forskerne vil samle blodprøver fra patienter med depression og skizofreni i en stor database, og ved hjælp af disse data skal hver enkelt medicinalvirksomhed få et langt bedre statistisk grundlag at arbejde ud fra, når de udvikler medicin.

NEWMEDS løber over de næste fem år og er finansieret af EU med cirka 50 millioner kroner og af Den europæiske lægemiddelindustriforening EFPIA med cirka 100 millioner kroner. De deltagende virksomheder er Lundbeck, AstraZeneca, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Janssen Pharmaceutica, Novartis, Orion, Pfizer, Roche, Servier, Wyeth, deCODE, Psynova, SME GABO:mi. De deltagende forskningsinstitutioner er King’s College London (England), Karolinska Institutet (Sverige), University of Cambridge (England), Central Institute of Mental Health (Tyskland), CSIC (Spanien), University of Manchester (England), Bar Ilan University (Israel).

”Sindslidendes vilkår” af Kirsten Sefland er en indsigtsfuld bog. Man får et godt indblik i hvad det vil sige, for forfatteren, at leve med en sindslidelse. Der er en ærlighed, som rammer en på en måde, så man stopper op og får en til at tænke. Samtidig er det en beretning om, hvordan det er at befinde sig i det psykiatriske system, med hvad der til høres af behandlingstilbud.

Anmeldt af Jeanette Hassert

Et blik ind i sindslidelsen for pårørende

Det er en rørende bog, som henvender sig til alle, der har berøring med det psykiatriske system, men især for mennesker med en bipolar maniodepressiv affektiv sindslidelse og deres pårørende.

Den kan med fordel læses af alle der arbejder i psykiatrien, for det første får de et lille indblik i hvordan det er at leve med i sindslidelse og at være indlagt, men også hvordan de med små ændringer, kan gøre en forskel i deres tilgang til de indlagte.

Kirsten Sefland
”Sindslidendes vilkår”, Books on Demand, 92 siders, 89,- kr.